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※項目はすべて必須ですので、必ずご記入をお願いいたします。

氏名 
ふりがな 
性別 
 男性   女性
生年月日 

※記入例:平成1年1月1日

ご住所 
ご連絡先電話番号 

半角英数でご記入ください 記入例:052-773-8030

メールアドレス 

半角英数でご記入ください 記入例:info@jaac.or.jp

運転免許 
 有   無
希望勤務地 
 碧南市   町(地域)
 高浜市   町(地域)
 刈谷市   町(地域)
 知立市   町(地域)
 安城市   町(地域)
農作業の経験 
 無   有

「有」の場合、具体的にどの様な作業経験があるかご記入ください

ご希望の雇用形態 
 正社員   パート
ご希望の
勤務時間帯 
 (例:午前9:00〜午後17:00)

上記の時間以外の就業については、

 可能である   時々なら可能   対応できない
ご希望の
勤務日 
月  火  水  木  金  土  日 

上記の曜日以外の就業については、

 可能である   時々なら可能   対応できない
通勤手段 
 自動車   オートバイ   自転車
 その他 
同居家族 
 配偶者   父   母   祖父   祖母

お子さまについては、年齢をご記入ください

 子ども   歳   歳   歳   歳 
 その他 
その他特記事項

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